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Efecto de un corticosteroide en loción, combinado con un régimen de humectación para el tratamiento de la dermatitis atópica


Autores: Hanifin JM, Hebert AA, Mays SR, Paller AS, Wagner AM, Sherertz EF, Tuley MR, Baker MD.

 

RESUMEN

Los objetivos del tratamiento de la DA consisten en eliminar la inflamación y la infección, hidratar la piel, controlar el prurito y evitar factores exacerbantes. El objetivo de este estudio fue evaluar los efectos de agregar un régimen humectante a un corticosteroide en loción, para el tratamiento de la DA.

Este estudio controlado, aleatorizado, doble ciego y con duración de 3 semanas fue realizado para comparar la efectividad de desonida sola en loción al 0.05%, con la aplicación de ésta más una crema humectante aplicada tres veces al día. Las variables de eficacia evaluadas incluyeron: eritema, xerosis o descamación, prurito, excoriaciones, liquenificación, secreción o costra, e induración o pápulas. La administración de desonida en loción mostró una mejoría estadísticamente significativa en la puntuación de signos y síntomas, en la evaluación médica de mejoría y en la mayoría de las variables individuales de eficacia.

Los resultados de este estudio sugieren que la adición de un humectante a un corticosteroide en loción es efectiva para el tratamiento de los signos y síntomas de la DA leve a moderada, en regímenes separados. 

 

INTRODUCCIÓN

La DA es una enfermedad cutánea inflamatoria y crónica que generalmente aparece a temprana edad, y que afecta aproximadamente a 10% de la población,1 con la mayor incidencia reportada en niños.2 La enfermedad suele mejorar con la edad; sin embargo, debido a que la inflamación produce xerosis, descamación y fragilidad cutánea en grado severo, y debido a que provee una barrera insuficiente contra los irritantes y alérgenos del medio ambiente, muchos pacientes conservan algunos rasgos de la DA,3,4 especialmente aumento de irritación cutánea y dermatitis ocupacional.5-8

Un concepto bien aceptado en la práctica clínica es que la piel seca puede mejorar mediante la hidratación del estrato córneo con un humectante o agente oclusivo, suavizando la superficie áspera con un emoliente, y normalizando el estrato córneo mediante la humectación.9 El tratamiento de la DA se orienta hacia la disminución de los factores de riesgo que estimulan la inflamación,10 y al uso de humectantes que mantengan el estrato córneo flexible e hidratado. Ningún estudio clínico bien controlado ha analizado los efectos de agregar un humectante a un corticosteroide en el tratamiento de la DA leve a moderada; ya que quizá no sea posible que con el uso de un solo producto se logre la óptima humectación y la adecuada disponibilidad de los corticosteroides a través de la piel. El objetivo de este estudio consistió en evaluar los efectos de la adición de un humectante con propiedades emolientes y oclusivas (CetaphilMR crema humectante, Laboratorios Galderma, Fort Worth, Texas) a un régimen de desonida en loción (Desowen® Loción, Laboratorios Galderma, Inc.),un corticosteroide tópico en el tratamiento de la DA.

 

PACIENTES Y MÉTODOS

Se eligieron, para este estudio, pacientes de al menos 6 años de edad con un diagnóstico confirmado de DA leve a moderada. Para calificar, cada paciente debía haber presentado eritema, xerosis o descamación y prurito en ambos lados del cuerpo. Hubo un periodo de descanso de aproximadamente 7 días para los pacientes que recibían un tratamiento que pudiera interferir con el medicamento del estudio (por ejemplo: corticosteroides, antimicóticos, antihistamínicos,o emolientes). Todos los pacientes o sus tutores proporcionaron un consentimiento informado por escrito para la participación en el estudio.

 

DISEÑO DEL ESTUDIO

Los pacientes fueron asignados a recibir dos aplicaciones al día de desonida al 0.05% en loción en un lado del cuerpo y dos aplicaciones al día de desonida al 0.05% en loción más 3 aplicaciones al día de una crema humectante en el lado opuesto, por 3 semanas. Cincuenta por ciento de los pacientes recibieron la crema humectante y el esteroide en el lado izquierdo del cuerpo y 50% recibió la combinación en el lado derecho (todos los contenedores del medicamento fueron codificados por color y marcados como derecho o izquierdo). Las lesiones blanco fueron identificadas en ambos lados del cuerpo; las lesiones “en espejo” fueron preferidas pero no requeridas.

 

Los pacientes fueron evaluados al inicio, en las semanas 0, 1 y 3. Se les entregó un calendario para recordar los tiempos de aplicación, y los contenedores del medicamento fueron revisados por los investigadores en cada visita para determinar la cantidad de loción y crema utilizada.

 

Los tratamientos se asignaron de forma aleatoria por un tercero. Los investigadores no vieron los contenedores ni discutieron los tratamientos con los pacientes o tutores en ningún momento durante el estudio. Para estandarizar un régimen de limpieza, todos los pacientes recibieron un dermolimpiador no medicado en barra (CetaphilMR barra dermolimpiadora, Laboratorios Galderma, Inc.).

 

Las variables de eficacia fueron evaluadas en una escala de 0 a 9 (0=libre, 1-3=leve, 4-6=moderado, 7-9=severo), e incluyeron signos y síntomas como eritema, xerosis o escama, prurito, excoriaciones, liquenificación, secreción o costra, e induración o pápulas. La puntuación total de signos y  síntomas fue  la suma de las 7 variables de eficacia individuales (rango de 0 a 63). Se requirió que los pacientes tuvieran una puntación total de al menos 10 puntos por lado, con no más de 5 puntos de diferencia entre los lados.

 

La evaluación global de mejoría fue realizada del siguiente modo por los investigadores: libre=100% de aclaramiento, excepto por pigmentación residual; marcada mejoría=75-99%; mejoría definitiva=50-74%; mejoría mínima=25-49%; exacerbación o sin cambios. La tolerabilidad se evaluó con base en reportes  de escozor o ardor después de la aplicación del tratamiento. Al final del estudio, se interrogó a los pacientes acerca de cuál de los dos tratamientos preferían.

 

ANÁLISIS ESTADÍSTICO

La evaluación global de mejoría se analizó usando la prueba de rango Wilcoxon. Las variables de eficacia y seguridad se estudiaron en cada visita, mediante el análisis de varianza. El modelo incluyó al paciente, el investigador y el tratamiento mediante interacción del investigador. El porcentaje de cambio para eritema, xerosis, prurito, y la puntuación total de signos y síntomas se evaluaron usando la prueba de Student.

 

RESULTADO

Ochenta pacientes (51 mujeres y 29 hombres) con edad promedio de 24.4 años (rango de 6-75 años) fueron incluidos en este estudio. El cumplimiento del régimen de tratamiento fue excelente, y no se reportaron problemas con la aplicación del humectante, 3 veces al día. Los pacientes encontraron conveniente la aplicación de la loción desonida, especialmente en grandes áreas del cuerpo. Las características de las puntuaciones de signos y síntomas de los pacientes se presentan en la tabla. Las puntuaciones globales de severidad (promedio total de signos y síntomas) fueron similares para ambos lados (p=0.69), y los signos y síntomas individuales no difirieron entre los regímenes de tratamiento (p>0.11). La mayoría de los pacientes tenían DA moderda al inicio. Setenta y dos de ellos (90%) completaron las 3 semanas de tratamiento. De los 80 pacientes en el estudio, 78 (98%) fueron evaluables para eficacia, y los 80 fueron evaluables para seguridad. De los 2 pacientes no evaluables para eficacia, al inicio 1 no tuvo prurito en ningún lado, y el otro no siguió el régimen de tratamiento prescrito.

 

Ambos regímenes de tratamiento mostraron una reducción estadísticamente significativa (p<0.01) en las puntuaciones de signos y síntomas a la semana 1 y 3 (Figura 1).

 

  

 

Sin embargo, se reportó mayor reducción en la puntuación total (p<0.01) para el régimen de desonida en combinación con el humectante. A la semana 1, se observó una reducción de 53% en la puntuación total de signos y síntomas para los lados que fueron tratados con desonida en loción, en comparación con la reducción de 67% para los lados que estuvieron en tratamiento con la combinación de desonida/humectante. Estas cifras aumentaron a 70 y 80%, respectivamente, a la semana 3. Ambos tratamientos demostraron reducciones consistentes en todos los signos y síntomas durante los periodos de seguimiento. Al analizar los resultados de los signos y síntomas de forma individual, se reportó mayor reducción (23%, p<0.05) en el eritema, prurito, xerosis o escamas, para el régimen combinado, a las semanas 1 y 3, (Figura 1). Aunque la evaluación global de mejoría realizado por los médicos mostró ambos regímenes altamente efectivos, el régimen de desonida en loción combinado con el humectante mostró mayor mejoría (p=0.01). A la semana 3, 55% de los lados tratados con desonida en loción mostró clara o marcada mejoría en comparación con 70% de los lados tratados con la terapia combinada (Figura 2).

 

No se reportaron diferencias significativas entre los grupos con respecto al ardor o escozor a las semanas 1 o 3. A la semana 1, 14% de los pacientes reportaron sensación de escozor o ardor en el lado tratado con desonida en loción comparado con 12% en el lado tratado con el régimen combinado.

A la semana 3, los reportes disminuyeron a 3 y 0% para el tratamiento con desonida en loción y el tratamiento combinado, respectivamente. En la última visita, los pacientes fueron interrogados con respecto a cuál de los dos tratamientos prefirieron. Las respuestas indicaron una preferencia casi invariable para la terapia combinada sobre el corticosteroide solo (96% vs. 4%, p<0.01).

 

  

 

Figura 2. Evaluación médica global de mejoría. Después de 3 semanas de tratamiento, 55%

de los lados tratados con desonida en loción estuvieron libres o mostraron mejoría en

comparación con 70% de los lados tratados con desonida loción más humectante (p<0.01)

 

DISCUSIÓN Y CONCLUSIÓN

Un estrato córneo hidratado proporciona una barrera flexible e intacta, gracias a lo cual brinda una gran protección. Esta hidratación protectora complementa los esfuerzos para reducir el prurito y la inflamación, con el empleo de corticosteroides. La adición de un régimen humectante a uno con corticosteroide tópico proporciona una mayor efectividad en comparación con el uso de corticosteroide tópico solo.

 

La desonida en loción y el corticosteroide empleado en el presente estudio, fueron formulados para asegurar la liberación apropiada del corticosteroide del vehículo, la estabilidad del ingrediente activo y la penetración a través del estrato córneo. Aunque la desonida en loción posee cualidades emolientes, fue diseñada principalmente debido a la eficacia en cuanto a disponibilidad y costo, así como a su facilidad de aplicación en grandes áreas del cuerpo. Un humectante altamente efectivo debe poseer propiedades emolientes y oclusivas, las cuales se logran con mayor facilidad en base cremosa. Puede ser difícil, pero no imposible, incorporar un corticosteroide a dicha preparación y mantener una máxima liberación, estabilidad y penetración del mismo. Por lo anterior, nosotros investigamos los beneficios y efectos adicionales de combinar una crema humectante y un corticosteroide tópico en loción, en regímenes separados.

 

En el presente estudio, encontramos que la desonida en loción no sólo fue efectiva para el tratamiento de la DA leve a moderada, sino que la adición de una crema humectante produjo disminución de hasta 23% en los signos y síntomas clínicos de la DA. Las cuantificaciones fueron consistentes con los resultados del estudio, que mostraron una preferencia rotunda por la combinación de desonida/humectante. Se trata de un fenómeno en el que los pacientes reconocen y apoyan la idea de que el efecto antiinflamatorio de un corticosteroide tópico en loción, adecuadamente aplicado, se mejoró con el uso subsecuente de una crema humectante. Este reconocimiento por parte de los pacientes puede mejorar el apego al tratamiento de la DA.

 

Referencias:

1. Schultz-Larse F, Holm NV, Henningsen K. Atopic dermatitis: A genetic-epidemiologic study in a population-based twin sample.

J Am Acad Dermatol. 1986;15:487-93.

2. Kay J, Gawkrodger KJ, Mortimer MJ, et al. The prevalence of childhood atopic eczema in a general population. J Am Acad

Dermatol. 1994;30:35-9.

3. Roth HL, Kierland RR. The natural history of atopic dermatitis. Arch Dermatol. 1964;89:209-14.

4. Musgrove K, Morgan JK. Infantile eczema. Br J Dermatol. 1976;95:365-72.

5. Nassif A, Chan SC, Storrs FJ, et al. Abnormal skin irritancy in atopic dermatitis and in atopy without dermatitis. Arch Dermatol.

1994;130:1402-7.

6. Agner T. Susceptibility of AD patients to irritant dermatitis caused by SLS. Acta Derm Venerol (Stockh). 1990;71:206-300.

7. Rystedt I. Work-related hand eczema in atopics. Contact Dermatitis. 1985;12:164-71.

8. Shmunes E, Keil JE. Occupational dermatoses in South Carolina: A descriptive analysis of cost variables. J Am Acad Dermatol.

1983;9:861-6.

9.Wehr RF, Krochmal L. Considerations in selecting a moisturizer. Cutis. 1987;39:512-5.

10. Hanifin JM. Atopic dermatitis. In: Moschella SL, Hurley HJ, eds. Dermatology. 3rd ed. Philadelphia: WB Saunders, 1992:441-64.